一、申请人及车辆基本情况（本页由申请人填写）

单 位 名 称

地        址

经济类型

经营**号

经办人姓名

联系电话

车 牌 号 码

鲁A-

营 运 证 号

吨   位

厂 牌 型 号

登 记 日 期

车辆类型

车辆技术等级

外廓尺寸（毫米）

长       宽  聊城至西安货运物流专线运输15653164978     高

罐体检测

有效期：      年  月  日至   年  月  日

罐体容积

M³

承运人责任险

有效期：      年  月  日至   年  月  日

投保金额

万元

经营范围、类项、品名

驾驶员姓名

从业资格证号

押运员姓名

从业资格证号

二、申请人须提交的材料

1、道路运输证；

2、车辆行驶证；

3、道路运输车辆技术管理备案记录原件及复印件；

4、营业性驾驶员从业人员资格证原件及复印件；

5、危险品押运员资格证原件及复印件；

6、危险货物投保承运人责任险凭证原件及复印件；

7、危险品运输车辆罐体检验合格证明原件及复印件。

我承诺所提供的上述材料真实有效。

 申请人签字（盖章）

                                                     20  年   月    日

三、审验内容（本页由管理机构填写）

序号

审验项目

审验结果（√、×）

审验人

1

道路运输证是否有效

2

车辆技术等级核定是否符合要求

3

危险货物是否投保承运人责任险

4

危险品运输车辆罐体是否检验合格

5

驾驶员是否持证上岗

6

危险品押运员是否持证上岗

7

GPS是否安装并使用

8

车辆外型尺寸及车身是否擅自改装

9

危险品车辆警示灯具、安全告示牌和警示标志是否完备、清晰

10

消防设备、导静电装置是否完备有效

11

防护用品是否完备有效

12

违章记录处理（纳入企业质量信誉考核）